0
| 本文作者： 劉海濤 | 2021-04-06 10:50 |
國家對于醫(yī)保基金的精細化管理決心，已經(jīng)越來越明顯。
近日，又一起醫(yī)保騙保案件引起了輿論的討論。據(jù)《瀟湘晨報》報道，位于安徽省泗縣的泗縣百姓醫(yī)院，在過去的五年時間里，通過“免費體檢”、“100元住院”等多種手段騙取醫(yī)保基金總計210萬余元，涉案人員從院長、副院長、科主任，到普通醫(yī)生和護士，最終判刑達21人。
這樣的集體騙保如今已成為人盡皆知的“秘聞”，看似荒誕，卻暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管審核的漏洞和支付制度的長期弊病，進而導致每個人的“救命錢”被一點點吸干。
2020年，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門檢查了定點醫(yī)藥機構60余萬家，處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構達40余萬家，追回醫(yī)保基金達223.1億元。
面對醫(yī)保基金的違規(guī)使用、騙保事件的層出不窮，建立醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測、改變現(xiàn)行醫(yī)保支付方式，已經(jīng)成為共識。
事實上，加強醫(yī)保基金監(jiān)管一直都是深化醫(yī)保改革的頭等大事。
自2018年“超級醫(yī)保局”成立以來，從國家到地方，已經(jīng)相繼開展了多輪打擊騙保的專項治理活動。
在近期的兩會中，人大代表朱列玉提出，建議在刑法中增加“社保詐騙罪”，對騙取包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險詐騙行為進行有效規(guī)制，整肅不正之風。
然而，在醫(yī)保基金治理的一整套流程中，相比后置監(jiān)督和事后追溯，防范騙保最徹底的途徑，還是從醫(yī)保基金給付方式入手，從制度上形成醫(yī)患制約關系，以現(xiàn)行熱度最高的按病種分值付費（DIP）為例。
此前，各地醫(yī)保局都是依據(jù)服務具體項目進行相應的付費，逆向選擇風險較大，在委托代理關系中對醫(yī)院和醫(yī)生的約束較小，讓一些醫(yī)療機構有空子可鉆。
而以按病種分值付費則完全不同，它是指通過疾病診斷分類，制定出每一種疾病的定額償付標準，社保機構按照該標準與住院人次，向定點醫(yī)療機構支付住院費用。病人住一次院就產(chǎn)生一筆固定分值標準，避免了以前的過度用藥、過度使用耗材和過度檢驗的行為此外還會縮短病人住院天數(shù)，對醫(yī)院的醫(yī)療行為濫用產(chǎn)生制約作用。
2020年10月19日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）》，提出用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預算與點數(shù)法（DIP）相結合，探索以按病種分值付費為主的多元復合支付方式進行醫(yī)保支付。
2020年11月3日，國家醫(yī)療保障局又再次印發(fā)《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，宣布在福建廈門、山東東營、廣東深圳、湖南常德等71個城市，正式展開以DIP為代表的醫(yī)保結算體系試點。
與此同時，以平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫(yī)保科技”）為代表的數(shù)據(jù)科技公司，也紛紛從醫(yī)保改革支付端出發(fā)，打造與之匹配的DIP信息服務平臺。
作為醫(yī)保支付變革的終極節(jié)點，實行DIP結算的最終效用是在各個城市醫(yī)保業(yè)務中，將住院過程中的檢驗、檢查、用藥等診療行為約束在一個合理的范圍之內(nèi)。
這種想法的最后一公里落地并不容易，作為基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保結算方式，DIP對于醫(yī)保結算清單與醫(yī)療病案首頁質(zhì)量和標準化有著極高的要求。
為此，各個試點城市，在DIP真正實施之前，首先就要滿足三方面要求：第一，必須符合國家系列規(guī)范要求；第二，填寫的信息完整，相關診斷、手術和操作代碼等支付要素選擇正確；第三，建立醫(yī)保結算清單質(zhì)量控制制度，借助信息化技術進行結算清單質(zhì)控，提升質(zhì)控效率。
但受制于數(shù)據(jù)標準化的不足和信息化建設的割裂性，各個城市的醫(yī)保數(shù)據(jù)標準都不統(tǒng)一、信息在各個醫(yī)療機構之間碎片化嚴重。
而且除了數(shù)據(jù)的標準化，DIP實施對于醫(yī)保信息化的底層能力要求也更高，特別是分值與點值計算都需要新的信息系統(tǒng)提供支持。
安信證券發(fā)布的醫(yī)保信息化研報也表示，DIP制度背后是更精細化的醫(yī)保管理要求。從數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)質(zhì)控、醫(yī)保控費、成本管理等更多工具軟件與數(shù)據(jù)服務等多個環(huán)節(jié)確保DIP支付制度改革的順利實施。
這意味著醫(yī)保局作為DIP政策的推進方和醫(yī)保基金的監(jiān)管方，在試點工作中，既需要牽頭監(jiān)管每個醫(yī)療服務的提供方，在數(shù)據(jù)采集源進行更強有力的清洗治理，更要強調(diào)從技術角度出發(fā)，為新的醫(yī)保結算方式配套準確的監(jiān)管及高效的評價的信息化工具。
2020年11月，湖南省常德市被國家醫(yī)療保障局確定為區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點城市。入選之后，常德市積極開展前期籌備，成立常德市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點領導小組，出臺《常德市區(qū)域總額預算和按病種分值付費實施方案》，制定DIP試點工作推進計劃。
2021年2月，常德市醫(yī)療保障局與平安醫(yī)保科技就DIP支付制度改革項目正式簽約，此項目也成為了全國首個啟動DIP付費的國家試點城市項目。
該項目根據(jù)DIP的數(shù)據(jù)管理、支付制度設計、費用與質(zhì)量的過程監(jiān)管、持續(xù)評價四個關鍵信息化節(jié)點，設計并建設了數(shù)據(jù)管理、DIP支付管理、DIP智能監(jiān)管、綜合評價管理四個子系統(tǒng)。
其中，DIP智能監(jiān)管子系統(tǒng)主要從新支付方式下醫(yī)保基金與服務質(zhì)量雙控管理的需求出發(fā)，引進大數(shù)據(jù)、人工智能等技術手段及關鍵臨床共識等領先知識體系，實現(xiàn)醫(yī)療費用和服務規(guī)范等風險的自動識別。同時，支付風險模型的前臺可視化管理等充分考慮業(yè)務應用過程不斷不斷精進管理的需求，實現(xiàn)模型主動學習與前臺個性化配置的互補融合，保證地方管理的個性化需求在工具層面的高效響應。
而綜合評價管理系統(tǒng)則主要從數(shù)據(jù)標準化角度出發(fā)，提供了評價指標管理、評價方案管理、評價結果管理、評價結果應用、病種績效評價等五大模塊。通過指標體系，對支付方和供方的醫(yī)療能力質(zhì)量進行雙重綜合評價，既保證了評價結果的公正性、又滿足了醫(yī)改成果評價的相關政策落實。基于大數(shù)據(jù)的指標矩陣引擎與方案前臺配置工具相輔相成，為醫(yī)保局自主監(jiān)管、創(chuàng)新管理、模擬分析提供工具化解決方案，幫助醫(yī)保局實現(xiàn)實時動態(tài)的全方位、自主性評價分析。
據(jù)了解，常德市計劃在2021年底前，實現(xiàn)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費為主體的多元復合支付方式。通過建立以病種為基本單元、以結果為導向的醫(yī)保付費體系，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)保基金支付效率，提高參保群眾滿意度和獲得感。雷鋒網(wǎng)
另一方面，以平安醫(yī)保科技為代表的智慧科技公司，也將利用自身的技術能力，幫助更多地方醫(yī)保局解決醫(yī)保基金精益管理、服務質(zhì)量與醫(yī)療費用雙控平衡等支付制度改革所帶來的新的管理問題。雷鋒網(wǎng)雷鋒網(wǎng)
雷峰網(wǎng)原創(chuàng)文章，未經(jīng)授權禁止轉(zhuǎn)載。詳情見轉(zhuǎn)載須知。
