首部醫保基金監管條例出臺，平安醫保科技如何演繹“未來時”？

醫保基金是老百姓看病就醫的“錢袋子”，有人卻把它當成“唐僧肉”。2月19日，國務院發布我國首部醫保監管條例《醫療保障基金使用監督管理條例》，向醫保基金使用與監管“亮重拳”。自2021年5月1日起施行后，我國醫療保障監管將踏入法制化軌道。 

如何防止醫保基金成為新的“唐僧肉”，是醫保基金監管必須要破解的迷局。毫無疑問，信息化智能監管是醫保部門的迫切需求，醫保監管走向智能化時代也是大勢所趨。作為醫保信息化賽道上的重要一員，平安集團“大醫療生態圈”的核心成員平安醫保科技，將如何演繹“未來時”？

“智慧醫保”精細化要求更高

首次明確參保人員個人義務、定期向社會公開醫保基金情況、規范基金監管形式、建立定點醫藥機構與人員等信用管理制度……這部不到兩個月就將施行的《條例》，對醫療保障制度所涉及的醫保、醫療、醫藥等運行鏈條上的重要環節都提出了監管措施，細化法律責任，并加大了懲戒力度。 

值得注意的是，隨著《條例》的出臺，醫保監管不斷強化，“智慧醫保”的精細化管理也有了更高的要求。《條例》明確建立全國統一的醫保信息系統，通過共享數據，消弭跨統籌區域的信息斷層。 

我國醫保統籌層次較低，尤其是城鄉居民醫保多為市級以下統籌，一些不法分子利用統籌地區之間經辦機構信息系統不對接的罅隙，多地參保、重復就醫，套取醫保目錄藥品尤其是特慢病高價藥品和高值醫用耗材，轉手倒賣，謀取不義之財。同時，這也造成各地醫保基金規模和使用情況，與地方行政和經濟實力高度綁定，出現各市縣支付的起付線、封頂線、報銷比例，以及定點目錄完全不同的現象，每個地區都享受著差異巨大的醫療保障服務。 

作為平安集團“大醫療生態圈”的核心成員，成立不到五年的平安醫保科技已經在全國醫保信息化平臺建設賽道上領跑。借助平安集團得天獨厚的“科技、數據、醫療、保險、金融”五大優勢，平安醫保科技正在為打造“系統+服務+運營”的智慧醫保一體化平臺而努力。 

2019年5月，平安醫保科技成功中標國家醫療保障局醫療保障信息平臺建設工程中的國家醫療保障局醫療保障信息平臺宏觀決策大數據應用子系統、運行監測子系統的建設工程采購項目。之后，基于國家醫保局平臺的建設探索，又成功中標包括山東在內的共計19個省份的醫保信息平臺建設項目，同時在市級智慧醫保平臺建設項目中多有斬獲。 

截至目前，國家醫保局“宏觀決策大數據應用子系統”已通過初驗，全國首個上線的省級智能監管系統“山東省醫療保障智能監管系統建設項目”一期率先在2020年11月正式交付。

“醫保安全網”扎得更牢

我國擁有全球最大的醫療保障網，維系這張巨大“安全網”的是十數億參保人員共同繳費形成的醫保基金。但是，騙保、套取基金的行為防不勝防。僅2020，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。 

去年底，媒體曝光安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題，國家醫保局等部門發文在全國范圍開展定點醫療機構專項治理，集中打擊欺詐騙保問題，引發社會高度關注。 

2020年，僅在國家醫保局的專項治理和飛行檢查中，查處的違法違規醫藥機構就達39萬家，追回的醫保資金達223.1億元，一些隱藏的漏損亦不在少數。 

針對這類違規違法行為，《條例》加大對違法行為處罰力度、提高法律震懾力的同時，也指出要創新監督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據實時動態智能監控，并加強共享數據使用全過程管理，確保共享數據安全。 

保障醫保基金安全，加強基金監管，一直是國家醫保局的重頭戲。從2019年開始，國家及各地醫保局就著力于加快“智慧醫保”建設，借助信息化的力量實現醫保基金“智能監管”。 

醫保監管走向智能化時代已是大勢所趨，平安醫保科技的“大數據AI風控系統”可謂迎在了政策風口上。這一系統利用AI技術識別數據異常，在其中識別騙保、作弊、違規等行為，極大提升了基金監管效率。 

公司相關負責人介紹，該系統能夠有效對診療行為進行全流程智能監控，解決傳統事后人工審核帶來的各種弊端。在整個就醫流程中，針對事前預警、事中干預、事后智能化審核三個層面，大數據 AI 風控系統具有一套完整的優化原理和運作機制。 

這套完整的運作機制中，相比傳統的預先設定規則的智能審核系統，對算法應用、模型的強解釋性等提出了不同程度的高要求。基于這一背景，平安醫保科技大數據 AI 風控系統在算法設計、數據治理、系統架構等多個層面都進行了相應技術創新，以應對騙保場景的多樣性。 

目前，此風控系統已實現在全國多個省市的落地應用。接下來，平安醫保科技大數據 AI 風控系統計劃在識別準確性、模型運行性能、整體產品易用性等維度，逐步引入創新技術繼續提升，并將風險識別的覆蓋率提升到100%。

在平安2020年年報中，中國平安董事長馬明哲在致辭中表示：“醫療是平安的未來時”。2021年是新一輪醫保制度深化改革的起始年，醫保信息化建設作為醫保改革的重要一環，也將在基金監管和支付方式改革上創造機會，延伸出更多精細化方案。作為諸多醫保信息化參與者中的重要一員，平安醫保科技的未來正乘風而起......

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