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“這樣的模式，太保過去已經堅持了幾十年，但最終在2019年決心做出改變”。
宋全華說出這句話，非常堅定。
“平時注入一滴水，難時擁有太平洋。”無論你了不了解太平洋保險公司，你應該都聽說過這句廣告詞。
1991年，太平洋保險公司成立。2016年8月，中國太平洋保險在"2016中國企業500強"中排名第52位。 2018年《財富》世界500強排行榜中，中國太平洋保險位列220位。
這樣一家保險巨頭，決心做出改變的是什么？
2019年，作為太平洋保險（以下簡稱“太保”）的子公司，太平洋醫療健康正式開始運營。成立之初的目標，在健康管理、管理式醫療、醫療健康大數據等方面構建核心能力，實現自主運營。
為什么要花時間、花精力成立這樣一家技術屬性的公司？正值一年運營時間之際，醫健AI掘金志專訪了太平洋醫療健康總經理宋全華，探討了太平洋醫療健康的成立初衷，對主營業務的支持以及未來規劃等問題。
太平洋醫療健康成立的首要原因來自于中國太保業務風控的多樣性和復雜性。
至2020年第一季度末，中國太保壽險各類政保業務覆蓋政府客戶共計 218個，在辦各類醫保合作項目227個，覆蓋23個省/自治區/直轄市、88個地市，服務1.08億參保人。
龐大的參保人口、地區性的保障政策，對保險公司參與政府合作醫保業務的風險管控，提出了巨大挑戰。
宋全華表示：“太保各類業務的風控需求量非常大，在政府醫保項目、團體保險、個人保險等業務線的流程中，均有風控需求。單純的第三方服務模式，會導致風控系統不兼容，服務碎片化的問題。”
這種碎片化風控，對太保最大的影響就在于業務的持續性。
以政府醫保項目風控為例，從研發、測試、上線到使用，項目往往要經歷幾輪的迭代更新。對于不同的智能審核項目，不同開發商交付的風控系統服務質量又參差不齊，嚴重影響客戶體驗。
“這種矛盾其實一直困擾著保險行業，但也不至于‘大動筋骨’，讓我們決定非做不可的另一重要因素來自于商業健康保險的變革”。
近幾年來，商業健康保險市場進入爆發式增長期，健康險保費收入從2000年的65億元增長到2019年的7066億元，年均增長率達到30%。
行業的快速轉型發展，讓太保不得不再認識一次“商業健康保險”。
相比過去，健康保險產品的種類急劇擴張。據健康界統計的數據顯示，1992年，全國銷售的各類健康險產品僅有70余個。但是目前，近百家保險公司在售的健康險產品約2200款，備案數量超過3000余個，較5年前翻了一番，而且以“百萬醫療險”為首的新險種，已經受到多個年齡段人群的普遍認可。
商業健康險為什么會這么火？究其原因，是保險用戶需求變得更加清晰：健康險的投保人群，在真正發生理賠、獲得理賠款之后，基本會將錢投入在醫療服務和藥品中。所以用戶的核心訴求其實是“醫療健康保障”。
當然，這種商業健康保險的醫療訴求，過去也曾獲得過重視，但沒有大范圍普及的原因就在于“方向有所偏頗”。
宋全華表示，“過去，健康保險的發展重點聚焦在重疾險，以經濟補償形式為主，雖有增加輔助醫療服務內容，但真正獲得理賠或服務的客戶比例不高。”
現在，“醫療服務+健康險”的模式已經獲得行業的一致肯定。平安、眾安等險企，為了深度融合醫療生態與健康保險，打通醫療數據信息壁壘相繼都成立了保科技子公司。
因此，為健康險產品增加“醫療服務”，已成為所有保險公司必須要做的事。
決定好方向，剩下的就是可行性。宋全華表示，太保之所以能做、敢做首先有兩點因素：
從風控角度來看，中國太保過去已經積累了幾十年的完整保險數據，依據真實營運數據的產品也將更適合自身的需求，數據來源和落地將不再是發展的瓶頸。
從醫療健康角度來看，中國太保過去一直在醫療健康布局，此前，已經投資了上海細胞治療集團、上海質子重離子醫院等健康醫療服務機構，剩下要做的就是將這些資源進一步整合。
當然，太平洋醫療健康“另起爐灶”，并非是向過去的第三方模式發起挑戰。
宋全華表示，“太平洋醫療健康做的事，是如何幫助中國太保的保險主業做的更好、更有競爭力，所以我們立足于生態建設，進一步加強與優質市場資源的合作，鎖定重點。”
第一，醫療服務層面，太平洋醫療健康聚焦健康保險醫療服務的設計與運營管理，具體、專業的醫療服務需要與專業實體機構資源對接；
第二，政府醫保業務層面，太平洋醫療健康立足于醫保基金管理服務端，與三醫聯動的另外兩端（醫療、醫藥）互聯，需要廣泛開展技術合作予以實現；
第三，數據創新應用方面，如可穿戴設備的普及應用，華為、小米等諸多硬件設備廠商具備完整的產品服務供給，與物聯數據的進一步整合應用，需要廣泛開展跨界合作。
從零開始的一年，太平洋醫療健康著力于技術隊伍建設及能力打造，利用醫療健康管理、專業大數據分析等能力，支持太保壽險轉型發展AI新動能。
通過需求識別、服務甄選、企劃設計等專業環節，太平洋醫療健康將視頻醫生、醫療綠通、藥品福利等服務資源整合成醫療健康服務包，與太保壽險產品進一步融合，形成“保險+服務”的一體化投放。
這種融合，首先改變了保險產品競爭力和客戶體驗。
以團險業務為例：
傳統的團體保險，企業用戶享受服務，主要發生在保險理賠服務端，服務內容多為事后理賠報銷，客戶并未真正體會到醫療健康服務。對于這個問題，太平洋醫療健康利用醫療健康服務包，為團體保險延伸服務寬度，推出了“企業員工關愛計劃”。
這種融合式的“保險+服務”方案，服務觸達率獲得提升，更多員工可以通過醫療綠通、視頻醫生等具體、便捷、可及的服務形式享受到太保服務，直接受惠員工比例提升50%以上。
抗擊疫情期間，線下就醫極為不便，許多員工通過太保視頻醫生服務獲得了最需要的醫療健康服務，也紓解了員工因疫情造成的恐慌心理。
除了利用醫療健康服務為健康險延伸寬度，未來太平洋醫療健康還將從精算的角度，支持健康險的客制化。
宋全華表示：“過去的商業健康險產品強調普適性，開發標準產品，一款產品同時服務于不同年齡、不同性別的各種群體。”
事實上，經過幾十年服務，太保已經積累了不同年齡、不同人群的投保及理賠數據，太平洋醫療健康通過對這些數據進行“挖礦”，就可以實現按照人群特點重新設計健康險，從而實現客制化。
客制化的好處就是使商業健康險產品定價變得更精準、合理，針對風險較低的人群，可以進一步降低價格或提高保障服務水平，提高產品競爭力，而風險較高的人群，也可通過調整保險因子降低承保風險。
風控，是保險行業最為核心的能力之一，傳統的風控服務都是基于有限的基礎數據。
宋全華表示，“我們發現這種邏輯還不夠全面，面對保險行業如實告知不詳、不盡等道德風險，還是會束手無策。”
如實告知“不如實”原因多樣，在投保環節中，客戶自主聲明的操作方式，會帶來各種不確定性。傳統風控手段非常有限，以背景調查和體檢為主。
一方面，背景調查難以大規模開展。因為醫療數據保密和信息類型等原因，背景調查主要通過專業人工調查完成，調查成本非常高。此外，以現行國內就醫情況來看，用戶的就醫數據可能散點分布于多個地區、多家醫院，難以覆蓋患者完整的健康數據和就醫軌跡。
另一方面，體檢數據的有效連續性不強。體檢采集的是靜態數據，不能完整預測投保人長周期的發病概率。如果需要連續性數據作為參照，客戶可能要進行“多次體檢”，客戶體驗非常不好。
面對這種情況，太平洋醫療健康依靠太保長期積累的客戶醫療數據，并結合醫保運營經驗，獨立研發了健康風險識別模型，在保護客戶個人隱私的情況下，快速識別客戶的個人健康情況，支持健康體客戶快速核保通過。
帶病體是否可以投保？
已經發現患有某種疾病的人群，保險企業為規避風險往往“一刀切”，直接拒保。
“但是被拒保的客戶，可能僅僅涉及保單里面的幾項風險，在精準風險識別、有效控制風險的基礎上，這些客戶依然可能具備可保條件。”宋全華說到。
因此，太平洋醫療健康從太保積累的理賠數據出發，利用深度學習對這類人群的其他疾病風險，進行再預測，并按照風險類型，為健康險產品設計優化提供方向。
研發大數據風險模型的最終目標，就是為太保的健康險產品運營提質增效，在這個方向上，太平洋醫療健康還將大有作為。
除此之外，保險行業中每天有大量的投保單、理賠單、保全單等單據需要處理和核實，這類數據過去主要依靠人力完成，效率底、成本高。太保也面臨這樣一個行業性難題。
基于對自身業務的把控，太平洋醫療健康在數據模型中引入“深度學習”，對理賠數據進行預處理，按照風險因子過濾。
宋全華表示：“過去，100個案例全部審查之后，可能會發現10個異常情況，通過深度學習預處理之后，可以直接過濾掉正常案例，剩下可能存在風險的可能只有20個。”
政府醫保基金的技術“守門員”
自2008年以來，我國城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險基金的收入增速持續低于支出增速，整體基金節余率呈下降趨勢，醫保基金的可持續性面臨挑戰。
醫保控費已成為目前醫療保險領域亟需解決的問題。
太平洋醫療健康成立的一大初衷，便是全面服務醫改、支持政府醫保基金管控，成為技術派“守門員”。
中國太保全面參與各地政府醫保基金經辦服務。在傳統經辦服務基礎上，如何依靠大數據技術和風險因子評估模型來綜合提升基金運行效率，是擺在太保面前的一大課題。
新形勢下，醫保的審核方向已經發生改變，從審核個人醫療行為異常轉變為利用大數據綜合控費。
大數據控費以時間段為依據，例如按照一年、半年的時間整理測算醫保付費數據，并從中找出哪家醫院、哪種疾病、哪類藥品與整體數據差異較大，之后再精準測算差異原因。
由于數據維度的細致和深入、政策迭代更新、新型支付方式引入等原因，既往積累的風險因子，在大數據控費時代已不能完全適用，需要根據各地運行實際情況，定制風險因子評估模型。
宋全華表示：“太平洋醫療健康正式運行一年時間，醫保基金智能審核規則庫從無到有，目前已投放部署6大類規則、超過100萬知識點，在全國多地的醫保基金審核項目中發揮了積極作用。”
截至2019年年底，太平洋醫療健康智能審核系統已經審核醫保基金超500億，覆蓋4590個醫療機構。雷鋒網
普華永道的一項調查顯示，74%的傳統保險公司認為自身的商業模式將在未來五年遭到顛覆性改變。這個進程或許源于時代的變革、或許源于技術的爆發，但如今已經成為保險行業的趨勢寫照。
1歲的太平洋醫療健康還小，29年歷史的中國太保也到了而立之年。
不破則不立。
雷鋒網了解到，2019年，中國太保集團曾表示，如果說移動互聯網是第一個風口，那么大數據、人工智能現在是第二個風口。太保要先把移動互聯網繼續夯實，作為新技術創新的總戰場，AI則是接下來幾年要重點發展的技術力量。
我們可以看到，這家險企巨頭正在利用大數據、深度學習等AI技術，逐步為自己的保險業務賦予新的內涵。雷鋒網
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