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2月初，國家衛健委發布《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》，CT影像診斷結果被納入湖北省臨床診斷標準中，“疑似病例具有肺炎影像學特征者”，即為臨床診斷病例。
方案發布之后，全國各省市醫院的放射科CT掃描工作量激增，但是CT設備短缺、診斷經驗不足、CT掃描室易交叉感染等問題也成為提高放射科“產能”的一些挑戰，尤其是“如何對新冠肺炎的疑似病例進行正確診斷”，成為放射科醫生們短時間內需要強化的一項技能。
為此，廣東省人民醫院舉行了一場特殊的講座，放射科主任醫師趙振軍做了名為《新型冠狀病毒感染CT早期診斷和鑒別診斷》的主題演講。
PS.講座主要內容包括：CT掃描技術和診斷要求、診斷把握原則、典型病例講解、總體分析思路、影像分析思路、相關病理改變、鑒別診斷原則、總結等。雷鋒網將趙振軍主任的講座內容分為上、中、下三篇陸續推出，詳情可關注公眾號【AI掘金志】。
在1個多小時的講座中，趙主任圍繞了一個核心——篩查過程中遇到疑似病例怎樣診斷，深入淺出地分享了多個寶貴的病例。
他提出，排查的時候有四個要求：CT掃描要使用正常劑量，以免丟失細節；其次，要有1.25毫米以下的薄層圖像；再次，要將標準重建算法和高分辨率重建算法相結合；最后，還要多平面重組的觀察。
在具體的診斷環節，趙主任模仿小區保安的管理方式，提出了一個簡潔易記的診斷口訣：從哪里來，來干什么，到哪里去。
1、新冠病毒從哪里來？從空氣中來，由支氣管吸入。吸入有什么表現？多發、外周、胸膜下分布為多。吸到肺里之后病毒擴散，是一個多發性、團塊狀、煙花樣的改變。
2、來干什么？病人在肺部的表現就是一個磨玻璃病變；細小網格狀影子；胸膜下小條索狀影子；血管間隙清楚。
3、到哪里去？沿著肺泡孔擴散。
趙振軍：剛才我們講了兩個方面，保安問的兩個問題：第一，從哪里來？——新冠病毒是從支氣管吸入到里面去；第二，來干什么？產生什么改變？——新冠病毒累及到肺泡造成肺泡腫脹、肺泡間隔液體的滲出，淋巴細胞的浸潤造成肺泡間隔增厚。
那么，現在要看第三個問題：到哪里去？
病毒是由肺泡孔擴散，以一個中心點，爆炸式向周圍擴散。我們再舉個例子，很多病例都表現類似的形態（下圖左、中），那么為什么會產生這種改變？
這個圖非常有意思（下圖右），這是一個急性肺炎病人的病理圖片。我們在拿到穿刺標本后對毛細血管進行CD4的染色，確實可以看到肺泡與肺泡之間毛細血管不連續，也就說明這些肺泡孔的存在。所以，病毒性感染很容易通過肺泡孔向周圍彌散。
我們舉個例子，可以看到這個病人中葉的磨玻璃樣改變（左圖），似乎小葉間隔對病變有阻礙作用。但是小葉間隔周圍病變又很容易彌散到外周，在下一個層面突破了小葉間隔。因此，小葉間隔對病變肺泡的擴散并沒有起到限制作用。
同樣我們看這個新冠病毒病人影像報告（中圖），看起來小葉間隔似乎對它有阻礙，但往下一走，可以看到累及到周邊。我們再看這個病人新冠病毒感染（右圖）后部位是在外周，但根本沒有按照小葉間隔分布走，而是沿著長條狀一直走，由此看出還是沿著肺泡孔的方式進行擴散。
我們知道擴散方式后，下一步要了解為什么會這樣，這一點跟細菌感染有什么不同？
我們知道肺泡直徑是200微米，肺泡孔直徑是10~15個微米，而病毒是納米級別，細菌是微米級別。那么，細菌在肺泡里生長后會發生炎癥細胞的滲出，炎癥細胞要殺滅細菌。粒細胞大小大約10~20微米。所以細菌自身一個微米的大小，再加上粒細胞的大小，形成的粒細胞，直徑約20微米。而肺泡孔只有10~15個微米，所以滲出的改變顯然不能夠通過肺泡孔向周圍的彌散，我們也就明白了大葉性肺炎的彌散為什么是通過終末細支氣管向周圍擴散的。
而病毒不同，病毒為納米級別，60~140個納米，而肺泡孔是10~15個微米。因此，它非常容易沿著肺泡孔彌散。因此在整個過程中細菌感染肺泡里有粒細胞的滲出，但是病毒性感染沒有粒細胞的滲出，肺泡是干凈的。所以，病毒很容易沿著肺泡孔向周圍擴散，而細菌并非如此。
我們舉個例子，這個病人1月27號的時候出現新冠病毒樣磨玻璃改變，復查時在同一個地方已經通過肺泡孔向周圍彌散（左圖）。
我們再舉個例子，這個是1月27號確診的新冠病人，在1月30號依舊是同一個地方向周圍的彌散，所以它是通過肺泡孔進行的彌散過程（右圖）。
我們再通過一個病人進行鑒別診斷，病人臨床表現也是咳嗽、血象正常，CT報告可以看到磨玻璃影（左圖），我們進一步發現小葉間隔對它的擴散有一定限制作用，我們決定對病人進行復查。
兩天以后我們發現是沿著一個肺小葉走行，病灶并沒有通過肺泡向周圍擴散，也就是說整個肺泡孔對它的生長擴散有阻礙作用。因此，我們判斷這個病人是非特異性炎癥，而我們看到新冠病毒（右圖），小葉間隔對它沒有阻礙作用，病變很容易突破到周圍形成擴散，這是我們所說的病毒性感染的特點。
我們再舉個例子，這個病人是細菌感染。感染病灶沒有通過肺泡孔播散，放大以后我們也沒有發現腺泡連在一起。如果是一個病毒性感染，通過肺泡孔應該是連成一片的，而這個不是。
腺泡結節之間沒有連結，說明病變并不是通過肺泡孔擴散，而是沿著支氣管播散，進一步推斷這是一個細菌感染。再看新冠狀病毒，病變依舊是呈煙花狀、由一個中心通過肺泡孔向周圍播散。
我們再從疾病影像變化趨勢上進行辨別。
2月2號，我們可以看到病變范圍較小。2月6號病灶增大，但可以看到完全是沿著支氣管走，而不是新冠病毒沿著肺泡孔的局部播散的樣子。所以，沿肺泡孔蔓延是新冠肺炎的第三個特點。
同樣，我們看吸入性肺炎依舊是沿著支氣管播散。這些特征表明是一個炎癥性的改變，不是病毒的煙花擴散樣改變。
而上面這個新冠病毒變化的過程，首先是磨玻璃樣改變，四天以后密度增高，再過三天后病灶縮小，最終吸收變成條索狀影。
細菌感染病變表現在沿支氣管的滲出，后期可以看到吸收后病變區密度變得很淡。吸收的過程是整個肺泡腔里吸收、肺泡膨脹，沒有殘留很多間質性的改變。
我們比較一下：細菌感染吸收完以后，肺泡腔好了，也沒有伴隨明顯的間隔增厚；而病毒性感染后可以看到伴隨小葉間隔增厚。
這是因為肺泡里的吸收膨脹比較容易恢復，而肺泡間隔的水腫和淋巴細胞侵潤恢復就相對較。因此在整個吸收過程中會殘留很多條索狀的影子。而這些條索影并不一定是纖維組織增生，它很可能是細胞侵潤和一些肺泡間的液體滲出改變，因而吸收相對遲緩。
為什么病毒性感染的肺功能恢復比較慢，就是這樣的原因，而細菌感染因為結構沒有受太大影響，所以恢復較快。
所以我們畫個重點，我們要排查的時候，把握什么？還是保安的幾句話：從哪里來？干什么？到哪里去？：從哪里來——從支氣管來，以多發特征為主，部位集中在外周及胸膜下；干什么——累及到肺泡致肺泡的腫脹，肺泡間隔的增厚，出現細小網格狀影，而血管間隙尚清；到哪里去？肺泡孔的擴散。
把握住這幾點以后排查，我認為有三個原則：
第一、到目前為止，只要不是疫區，新冠病毒感染是一個小概率事件。為什么說是小概率事件？我們統計了一下截至2月16號11:56，整個廣州確診新冠患者338例，2月15號新增三例；而廣州總人口2000萬，確診比例為1.7/10萬，所以整體感染幾率是非常低的。我們醫院到2月16號，總計排查疑似患者2000多例，確診21例，我們的確診比例大概占還不到1%，這還是高峰時的狀態。
2月5號以后，新冠肺炎確診的陽性率是多少？在3‰左右。所以我們一定要記住這是一個小概率事件，在排查過程中不要輕易確診為新冠病人，或是歸為疑似病人。
第二個，我們要抓兩頭、放中間。能夠肯定的一定要診斷，不能每個病人都是模棱兩可。
第三點，我們還應該遵從哪里來、去干什么、到哪里去的原則，也就是我們提到的小區保安的思維。最關鍵的還需要一個體溫槍，再結合流行病學史、臨床表現、實驗室檢查，最后作出綜合判斷。
記住這幾條原則，我們再舉兩個例子，大家一起排查一下。
比如說這個病人，男、72歲，血常規正常，核酸第一次檢查為陰性，病人否認接觸史。臨床表現有發燒、咳嗽癥狀。CT檢查后看到是肺部多發的磨玻璃病變。我們又會猜想病人是不是疑似患者？畢竟一次新冠病毒檢測的陰性結果不能排除新冠肺炎診斷，于是請我們去會診。
我們來看這個病人有什么特征：第一、外周分布，第二、磨玻璃樣的改變，第三、沿著肺泡孔的播散。
我們看到有很多磨玻璃改變，但把這些磨玻璃改變放大后，又看到很多小的磨玻璃影，它們是分開的、分隔的，而不像我們新冠病毒影像學表現——所有的磨玻璃影連成一片。在這個病人的片子上，磨玻璃影表現為一個個結節，所以這就是我們講的腺泡結節。
因此，這個病人是一個吸入性肺炎患者，不是新冠肺炎。
我們把講到的排查標準列在一起，再來看這個例子。
這也是外院請我們會診的一個病人，患者有發燒、咽痛、咳嗽癥狀，否認接觸史。CT報告又看到磨玻璃影，技術員嚇壞了，當時做檢查時沒有穿防護也沒有戴N95。
那我們一起來看看病人的影像學表現有什么特征：有多發的磨玻璃改變，放大以后病變也是沿著支氣管走，也有很多的小結節。我們將另一張圖像放大，依舊是很多小結節，但卻是分開的腺泡結節。所以它的播散源是沿著支氣管播散，不是沿著肺泡孔播散。再結合臨床可以看到這病人白細胞明顯增加、中性粒細胞增加，所以這個病人實驗室檢查進一步排除了新冠肺炎可能。
這個病人經過了8天的頭孢菌素抗感染治療，癥狀明顯好轉，不發燒，也沒有咳嗽癥狀了。影像學表現也顯示殘留的病變出現吸收性的改變，同時這個病人后來的三次核酸檢查結果出來也都顯示陰性。
而新冠病毒（圖右下）是沿著肺泡孔播散，所以連在一起是磨玻璃的改變，同時形成較多細小的網格影。
最后，我們總結一下工作中的實施方法，還是把握小區保安的做法。
首先，看病原體從哪里來，是不是支氣管吸入？是否有多發、外周及胸膜下分布特點？
其次，分析來干什么？除了磨玻璃樣改變，還要關注是否造成細胞的腫脹、間質的浸潤，尤其注意病變里面肺泡間的小葉間隔增厚，以及胸膜下的改變。
最后，到哪里去？是否沿肺泡孔途徑進行播散？當然，還要結合流行病學、臨床表現、實驗室檢查等。
我的講座就到這里，謝謝大家。雷鋒網
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